پورت گذاری

یکی از سختی های بیمارانی که احتیاج به شیمی درمانی و تزریق های مکرر دارند، سوراخ نمودن رگ های گوناگون و التهاب آن ها است. این مشکل علاوه بر درد و ناراحتی برای بیمار سبب از بین رفتن رگ های محیطی و مشکلات جدیدی برای این بیماران می شود.
شکل 1: آناتومی
کاتتر ورید مرکزی (Central venous catheter, CVC)، که با اسم های “خط مرکزی، خط ورید مرکزی، یا کاتتر ورید مرکزی” نیز نامیده می شود، کاتتر قرار داده شده در یک ورید بزرگ میباشد. کاتترهای می تواند در رگ در گردن (ورید ژوگولار داخلی)، قفسه سینه (ورید ساب کلاوین یا ورید زیر بغل)، کشاله ران (ورید فمورال) و یا بازو (سفالیک، بازیلیک و براکیال که به آن Peripherally inserted central catheter, PICC می گویند) قرار داده شود. (شکل 1) دلیل اصلی از تعبیه کاتتر ورید مرکزی، تزریق دارو و یا مایعات که از طریق دهان امکان تجویز آن نباشد و یا به ورید های محیطی کوچکتر آسیب برساند، است. همچنین برای گرفتن نمونه خون (به صورت خاص اندازه گیری اشباع اکسیژن ورید مرکزی) و اندازه گیری فشار ورید مرکزی نیز کاربرد دارد.

عوامل استفاده از خطوط وریدی مرکزی عبارتند از

پس از جراحی هایی که ایجاد التهاب، برگشت وریدی را مختل می کند (ماستکتومی دوطرفه)
درمان آنتی بیوتیکی داخل وریدی طولانی مدت
نیاز به درمان داخل وریدی زمانی که دسترسی وریدی محیطی غیر ممکن است (افراد بد رگ و چاق)
نیاز به تزریق داروهای ضد درد طولانی مدت
نیاز به تغذیه وریدی بلند مدت
داروهایی که در وریدهای محیطی ایجاد فلبیت (التهاب ورید) می کنند، مانند: کلرید کلسیم، داروهای شیمی درمانی، نرمال سالین هیپرتونیک، پتاسیم کلرید (KCL)، آمیودارون، وازوپرسورها (مانند: اپی نفرین، دوپامین)
شیمی درمانی
جمع آوری سلول های بنیادی خون محیطی
دیالیز
پلاسما فرز
خون مکرر تساوی
در بیماری های شدید که برای تعیین کمیت تعادل مایعات نیاز به کنترل مداوم فشار ورید مرکزی (CVP) باشد.
نیاز مکرر یا مداوم به دسترسی وریدی
در بعضی از مطالعات تعبیه کاتتر ژوگولار و یا ساب کلاوین با کم شدن مشکل دچار شدن به عفونت های خون ناشی از کاتتر (CRBSIs) همراه بوده است، اما بعضی تحقیقات نشان داده اند که هیچ تفاوتی در مقدار CRBSI میان محل های جای گذاری کاتتر وجود ندارد. به صورت کلی، استفاده از ورید ژوگولار بهترین گزینه است.

موارد منع مصرف

این متد هیچ منع کارگذاری مطلقی ندارد. موارد منع نسبی میباشند
وضعیت فیزیکی نامناسب برای بیهوشی
اختلال انعقادی شدید
رگ ترومبوزه
عفونت پوست
در دسترس نبودن محل مناسب جاگذاری کاتتر
در بیمارانی که مشکلات بسیاری دارند، تصویربرداری از رگ گردن ممکن است پیش از عمل لازم باشد. سونوگرافی داپلر، تصویر برداریMRI ، ونوگرافی یا ترکیبی از این متد ها می تواند برای بررسی آناتومی و باز بودن ورید ژوگولار، در نتیجه پیش بینی مشکلات بالقوه مورد استفاده قرار گیرد. آزمایشات خونی مانند شمارش کامل خون و زمان لخته شدن و آزمون های عملکرد کلیه و کبد باید پیش از عمل مورد بررسی قرار گیرد.

انواع کاتتر

اصلی ترین کاتترهای بدون تونل ((Non-tunneled (شکل 2)، با تونل (Tunneled) (شکل 3) و تونلی با پورت کاشتنی (پورت کت) (شکل 4) هستند.
کاتترهای بدون تونل در همان جای ورود ثابت می شود و تزریق به صورت مستقیم در کاتتر انجام می شود. در مواردی که احتیاج به دسترسی وریدی به شکل مکرر باشد، مناسب ترین گزینه است. در نوع با تونل، کاتتر از زیر پوست به محل جداگانه دیگری برای تزریق فرستاده می شود و در نوع سوم (پورت کت) از زیر پوست به جای جداگانه که به آن پورت گفته می شود، متصل می شود. پورت کاشته شده به شکل یک برآمدگی کوچک (معمولا در قفسه سینه) و در زیر پوست لمس می شود، ولی به شکل آشکار روی بدن قابل رویت نمیباشد. (شکل 5) در شرایط مراقبت درست، این وسیله تا 3-2 سال قابل استفاده است. از فایده های کاتترهای کاشتنی میشود به کم کردن عفونت، احتیاج به مراقبت روزانه کمتر و تاثیر کمتر بر فعالیت های روزانه اشاره کرد. برای تزریق، پورت از روی پوست لمس شده و بعد از وارد کردن سوزن مخصوص در آن، دارو تزریق می شود. پس در بیمارانی که گهگاهی احتیاج به دسترسی وریدی داشته باشند و دوره درمان طولانی مدت باشد (شیمی درمانی)، کاتترهای کاشتنی بسیار مناسب هستند. یکی از بهترین انواع آن که بوسیله ی دکتر موسی زاده برای بیماران کار گذاشته می شود، Powerport محصول کمپانی BARD ساخت کشور آمریکا است. (شکل 6)

جایگذاری پورت
در اتاق عمل، به بوسیله ی جراح و با بی حسی موضعی و یا بیهوشی، بیشتر برای کم کردن عوارض احتمالی، با سونوگرافی داپلر کار گذاشته می شود. بهتر است قبل از کارگذاری، عکس قفسه سینه و آزمایشات خونی انجام شود. نخست پوست با محلول کلرهگزیدین 2% ضدعفونی و با پوشش استریل جای عمل آماده می شود. با تزریق داروی آرامبخش بوسیله ی پزشک بیهوشی و بعد داروی بی حسی موضعی بوسیله ی دکتر موسی زاده، محل های کوچکی روی قفسه سینه و گردن بی حس می شوند. نخست برشی در جای جای گذاری پورت (معمولا بالای قفسه سینه) به طول ۲-۳ سانتیمتر داده می شود و پورت در آن قسمت در زیر پوست قرار می گیرد. (شکل 7) سپس از راه سرنگ مخصوص با راهنمای سونوگرافی ابتدا محل ورید شناسایی شده و بعد کاتتر درآن قرار می گیرد. (شکل 8) در آخر از زیر پوست، کاتتر به پورت متصل می شود و جای برش با بخیه های قابل جذب سوچور زده و برای چند روز پانسمان می گردد. تا چند روز پس از گذاشتن پورت، بیمار شاید احساس کبودی و درد خفیفی داشته باشد که با مسکن برطرف می شود. پس از پورت گذاری به مدت 5 روز آنتی بیوتیک خوراکی برای جلوگیری از عفونت تجویز می شود. به بیمار آموزش داده می شود که تا چند روز محل عمل را از لحاظ قرمزی، تورم، خونریزی، کبودی و درد تحت نظر قرار دهد و با مشاهده هر کدام از این علایم، به کلینیک دکتر موسی زاده مراجعه نماید.
در صورت احتیاج میشود بلافاصله پس از گذاشتن پورت از آن استفاده کرد. داخل کردن سوزن های مخصوص از پوست به درون پورت دردناک نخواهد بود، اما شاید بیمار اندکی احساس فشار کند. (شکل 9) در درمان کوتاه مدت، بلافاصله سوزن خارج می شود، ولی در شرایط طوالانی تر، تا پایان درمان، پانسمان روی سوزن گذاشته می شود.
مراقبت از پورت کت
بعد از هر بار استفاده از پورت، باید کاتتر با مقدار کمی سرم و هپارین، شستشو داده شود تا راه آن مسدود نشود. در صورتی که از پورت نیز استفاده نشود باید هر ۴ هفته یک بار شستشو داده شود. پرستاران مراقبت از پورت را آموزش می دهند و در شرایط لازم، پرستار مخصوص می تواند آن را در منزل برای بیمار انجام دهد. غیر از پورت، کاتتر مراقبت دیگری نیاز ندارد.
عوارض احتمالی
عفونت
عفونت شاید درون کاتتر یا اطراف پورت ایجاد شود و علایم آن می تواند شامل قرمزی پوست اطراف پورت، تورم، درد، بالا رفتن درجه حرارت بدن، لرز، ضعف، سرگیجه باشد. درمان نخست با آنتی بیوتیک انجام می شود ولی اگر چندین بارایجاد گردد، شاید خارج کردن پورت و کاتتر ضرورت پیدا کند.
آگاهی های بیشتر
پورت ها با فعالیت های روزانه تداخلی ایجاد نمی کنند، اگر چه توصیه می شود که تا چند هفته پس از جراحی، از ورزش و فعالیت های سنگین خودداری شود. وجود پورت هیچ تداخلی با MRI، CT Scan و … ندارد
لخته شدن
علایم آن شامل تورم، درد و قرمزی در گردن می باشد. ابتدا داروهای ضد انعقاد تجویز می شود و در صورت نیاز کاتتر خارج می گردد.

تهیه و ترجمه: تیم آموزشی کلینیک دکتر فرهاد موسی زاده